Poštovani članovi,
dostavljamo Vam primjer zahtjeva za preregistraciju ambulante u zdravstvenu ustanovu, koji je po preporuci g-đa Tatjane Ćorović, radi bržeg i lakšeg snalaženja, dostavljen u Komoru. U prilogu se nalazi primjer Zahtjeva za preregistraciju koji se podnosi Ministarstvu zdravlja isocijalne zaštite RS, kao i potrebna dokumentacija koja se prilaže uz zahtjev i Izjava o posjedovanju opreme. Za sve informacije možete se obratiti g-đi Ćorović na telefon 051/339-478.
PREDMET: ZAHTJEV ZA PREREGISTRACIJU AMBULANTE U ZDRAVSTVENU USTANOVU
Obraćam Vam se sa zahtjevom da mi odobrite preregistraciju ambulante u zdravstvenu ustanovu, a u cilju usklađivanja organizacije rada i opštih akata postojeće ambulante sa odredbama Zakona o zdravstvenoj zaštiti (Službeni glasnik Republike Srpske br. 106/09).
Stomatološka ambulanta „________________“, sa sjedištem u ______________, Ul ______________, počela je sa radom __.__.______. godine, po odobrenju Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, rješenje br.________ i radi pod nazivom „__________________________“. Ambulanta i sad radi u istom protoru i na istoj adresi.
U skladu sa novim Zakonom o zdravstvenoj zaštiti, potrebno je uskladiti organizaciju rada i opšte akte postojeće ambulante osnivanjem privatne zdravstvene ustanove, pa se nadam da ćete udovoljiti mom zahtjevu.
Prilog zahtjevu:
1. Odluka o osnivanju ZU Stomatološke ambulante (86.23 – stomatološka praksa – djelatnost opšte stomatološke prakse) – obavlja notar;
2. M2 obrazac za stručni kadar
3. Kod promjene kadra dostaviti kompletnu dokumentaciju (diploma, uvjerenje o položenom stručnom ispitu, licenca, M2 obrazac, svjedočanstvo za sestru….)
4. Izjava o posjedovanju opreme (član 5. Pravilnika o izmjenama i dopunama Pravilnika o uslovima za osnovanje zdravstvenih ustanova („Službeni glasnik RS“, br. 6/08) – ambulante koje su registrovane poslije objave ovog Pravilnika, ne trebaju prilagati Izjavu
5. 12 KM republičke administrativne takse
6. oni koji su u međuvremenu promijenili prezime, treba da prilože vjenčani list
Zahtjeva za preregistraciju u PDF formatu
* * *
I Z J A V A
AMBULANTA OPŠTE STOMATOLOGIJE „ ____________________________________________“
Ul.____________________________________
Mjesto:________________________________
Izjavljujem pod punom materijalnom, moralnom i krivičnom odgovornošću da Ambulanta opšte stomatologije „_________________________“, ima opremu propisanu članom 5. Pravilnika o izmjenama i dopunama Pravilnika o uslovima za osnovanje zdravstvenih ustanova („Službeni glasnik RS“, br. 6/08) i to:
1. unit aparat (komplet)
2. motornа fiziološkа stolicа
3. dentalni kompresor,
4. sauger – na mašini ili zasebno
5. germicidnа lampа
6. dva seta nasadnih instrumenata
7. apekslokator
8. ormar za instrumente
9. suhi sterilizator
10. autoklav 18 litara
11. 16 kompleta za preglede (tacna, držač ogledala, sonda, ekskavator i pinceta)
12. bočice za lijekove
13. držač za vatu
14. posudu za vaterolne
15. doboš za tupfere – srednji
16. komplet instrumenata za paradontologiju
17. kliješta stomatološka (dva kompleta)
18. set za malu hirurgiju (skalper, iglodržač, raspatorij mali i konac)
19. kliješta za kost
20. komprese 20 kom.
21. kašike za otiske (2 kompleta)
22. higijensku kantu za otpatke
23. jednokratne čaše za pacijente
24. set za reanimaciju – kiseonik
25. antišok terapiju
26. radnu odjeću (dva kompleta)
27. zaštitne naočare
28. jednokratne maske
29. špirit lampu
30. ultrazvučni skidač kamenca
31. jednokratne rukavice
32. negatoskop
Ova izjava služiće u svrhu izdavanja rješenja o ispunjavanju uslova u pogledu kadra, prostora i opreme za Zdravstvenu ustanovu stomatološku ambulantu “___________________”, u skladu sa članom 45. stav 3. i 144. stav 1. Zakona o zdravstvenoj zaštiti („Službeni glasnik RS“, br. 106/09).
M. P.
(pečat ambulante)
Izjavu dao / la:
___________________________
(ovjeriti faksimilom)