Doktori stomatologije, organizovani i okupljeni u Komori doktora stomatologije Republike Srpske, aktivno su učestvovali u postupku priprema za donošenje Zakona o zdravstvenoj zaštiti, organizujući zborove stomatologa po regijama u Republici Srpskoj, na kojim su vođene rasprave o Nacrtu Zakona o zdravstvenoj zaštiti.
Brojne sugestije, prijedlozi i mišljenja, upućene su obrđivaču zakona – Ministarstvu zdravlja i socijalne zaštite RS, ali mali broj je uvažen i ugrađen u prijedlog Zakona, koji je kao takav izglasan.
Od stupanja Zakona na snagu do podnošenja ove inicijative, pokazalo se da neke odredbe propisane Zakonom otežavaju način organizovanja i rada stomatoloških ambulanti kao zdravstvenih ustanova, naročito u privatnom sektoru.
Stoga smo mišljenja, da je nužno da se takve odredbe u Zakonu izmijene.
U glavi VI – OSNIVANjE I PRESTANAK RADA ZDRAVSTVENIH USTANOVA,
članom 45. stav 6. Zakona o zdravstvenoj zaštiti (Službeni glasnik RS br. 106/09), propisano je da se zdravstvene ustanove upisuju u sudski registar, čime stiču svojstvo pravnog lica.
Obzirom da sticanjem statusa pravnog lica, jedna mala zdravstvena ustanova ne dobija praktično ništa, već samo uvečava svoje troškove, obaveze kao i višestruko uvećanje kazni koje bi eventualno uslijedile, mi ne vidimo niti jedan razlog zbog koga bi se stomatološke ambulante trebale registrovati u sudu kao Pravna lica. Očigledno je da se ovim upisom ne unapređuje niti jednan segment zdravstvene zaštite, već samo dovodi do povećanja troškova za jednu zdravstvenu ustanovu, a samim tim i do povećanja cijena usluga, što opet plaća krajnji korisnik, tj. pacijent.
Mišljenja smo da ovu odredbu treba mijenjati, u smislu da stomatološku ambulantu koju osniva fizičko lice, nije neophodno da se upisuje u sudski registar, ili da to bude fakultativno, odnosno da ne bude obaveza.
Razlozi za ovakav stav (prijedlog) su brojni, npr:
članom 42. stav 2. Zakona, propisano je da se „javne i privatne zdravstvene ustanove osnivaju pod jednakim uslovima“. Tvrdnja se odmah dovodi u pitanje, jer poznato je da su sve javne ustanove prema članu 4. Zakona o porezu na dobit (Službeni glasnik RS br.91/06) javne institucije koje se finansiraju iz budžeta i javnih fondova, te su oslobođene plačanja poreza. Radi se o porezu od 10%, što je velika razlika u pogledu neravnopravnosti.
Javne ustanove koje se formiraju iz budžeta i fondova oslobođene su posebne republičke takse kao i opštinskih taksi za isticanje firmi.
Javne ustanove još uvijek nisu ušle u proces fiskalizacije, niti posjeduju fiskalne kase, za razliku od privatnih zdravstvenih ustanova, koje su već uveliko iskažnjavane iz istog razloga. Primjera radi, ogroman broj kazani je naplaćen samo radi toga što Obavještenje o izdavanju fiskalnih računa stoji vertikalno, a ne horizontalno i slične primjedbe. Poređenja radi, dosadašnja kazna za taj prekršaj je iznosila 500 KM, a sticanjem statusa pravnog lica, ta kazna iznosi 2000 KM za pravno i 500 KM za odgovorno lice, što je ukupno 2500 KM za samo jedan takav prekršaj. Tu se radi u velikoj razlici i privilegijama koje uživaju javne ustanove u odnosu na privatne.
Vrlo teško je ovu odredbu Zakona realizovati u pogledu prostora, kadrova i opreme, mada se podzakonskim aktima propisuju minimalni uslovi koje treba da ispune javne i privatne zdravstvene ustanove. Izričite primjedbe i prijedloge u vezi odredbi ovog člana, trenutno ne ističemo, jer smatramo to tehničkim stvarima, mada nisu ništa manje važne od stvari koje nazivamo pravna pitanja (prava i obaveze) koja je gotovo nemoguće izjednačavati ili ne bar sve redom.
Ekonomski, privredno i društveno razvijene i pravno uređene zemlje zapadne Evrope (Njemačka, Švedska, Švajcarska, Holandija, Danska, Norveška i druge), članice Evropske Unije, nisu pohitale da se organizuju na ovaj način po preporukama komisije EU. Privatne stomatološke ambulante nisu upisane u sudski registar i nemaju svojstvo pravnog lica i to im ništa ne smeta da pružaju efikasnu zdrvstvenu zaštitu iz svoje djelatnosti. Čemu to mi žurimo?
Organizovanje zdravstvenih ustanova, kako je to sad propisano Zakonom, zahtjeva enormno velika finansijska sredstva, vrijeme, ogroman broj saglasnosti, mišljenja, dozvola, odluka i rješenja nadležnih organa i institucija, što iscrpljuje osnivača, sad još uvijek vlasnika privatne stomatološke ambulante.
Upisom u sudski registar, sticanjem svojstva pravnog lica, privatna zdravstvena ustanova i njen vlasnik (osnivač), preuzimaju ogromne obaveze i odgovornosti, dok prednost ovakvog organizovanja i pogodnosti gotovo se ne prepoznaju. Opravdano se postavlja pitanje, šta dobijaju građani kao pacijenti u smislu kvaliteta zdravstvene zaštite ili olakšica bilo koje vrste, a šta zdravstvena ustanova?
Među doktorima stomatologije, sve češće se čuju glasna razmišljanja, da se ovim načinom organizovanja i obavljanja stomatološke djelatnosti potiskuje klinički odnos i način razmišljanja doktora stomatologije, stečen školovanjem i ovjeren zakletvom, a nameće ekonomsko-tržišni i komercijalni odnos i način razmišljanja, što je pogubno i ne smije se dozvoliti. Doktor građanina mora posmatrati i doživljavati uvijek kao pacijenta, a ne kao objekt i izvor prihoda, koji najvećim dijelom troši za podmirivanje finansijskih obaveza, taksi, poreza, naknada i drugih davanja, a zašto ne reći i plaćanja novopropisanih kazni, o čemu će biti riječi kasnije.
Član 48. stav 1. Zakona kaže da „osnivač zdravstvene ustanove mora prije izgradnje objekta i nabavke medicinske opreme kapitalne vrijednosti tražiti mišljenje Ministarstva radi procjene opravdanosti investicionog ulaganja“. Smatramo da ovakav član Zakona ima smisla ako se radi o javnoj zdravstvenoj ustanovi. Mišljenja smo, odnosno predlažemo, da se u članu 48. stav 1. Zakona, izmjenama člana, odvoji fizičko lice od pravnog lica (Republika i lokalna samouprava) kao osnivača zdravstvene ustanove u smislu obaveza traženja mišljenja Ministarstva, radi procjene opravdanosti investicionog ulaganja.
Razlozi za ovakav stav (prijedlog) su:
nisu nam poznati slučajevi da je u bilo kojoj oblasti rada, postavljen ovakav zahtjev. Intencije i pravci reforme i razvoja zdravstva su razvoj privatne inicijative, a ne ograničavanje i gušenje. Javni, odnosno državni sektor, bar što se tiče stomatološke djelatnosti, sveden je na minimum, gdje su izlazi? Privatna inicijativa je jedini izlaz, a primjereno našim realnim mogućnostima, uglavnom se rade adaptacije i pretvaranja stambenog u poslovni prostor. Opširnija obrazloženja i jači razlozi za ovakav prijedlog nisu potrebni, opšti društveni interes nije ugrožen ukoliko se ovaj prijedlog usvoji i ugradi u Zakon.
Dakle pristupiti izmjeni člana 48. stav 1. Zakona.
U glavi VII ORGANIZACIJA ZDRAVSTVENIH USTANOVA, smatramo da bi članom 54. trebalo definisati, tj. navesti da stomatološka ambulanta može organizovati posjete ljekara specijalista iz oblasti stomatologije za koje ta ambulanta posjeduje odgovarajući prostor i opremu (iako to ovaj član Zakona i ne zabranjuje). Naime svuda u svijetu i Evropi je omogućen ovakav vid organizovanja zdravstvene zaštite u Privatnim ambulantama upravo zato što je ovakav vid posjeta ljekara specijalista najpotrebniji ambulantama opšte somatologije. Svakako da ovo pravo treba ostaviti i specijalističkim stomatološkim ambulantama. Ovakvim vidom organizovanja stomatološke zaštite, olakšava se dostupnost stomatoloških usluga pacijentima koji žive u manjim centrima ili ruralnijim dijelovima Republike Srpske, gdje uglavnom postoje samo ambulante opšte stomatologije.
U član 70. stomatološka laboratorija je definisana kao i sve druge laboratorije, tj. kao zdravstvene ustanove koje obavljaju specijalizovane DIJAGNOSTIČKE usluge. Ovdje sa vjerovatno mislilo na ZUBOTEHNIČKE laboratorije (jer nigdje drugo nisu navedene kao samostalne zdravstvene ustanove), a njihov djelokrug rada nije dijagnostički. One se bave izradom protetskih, ortodontskih i drugih stomatoloških radova.
U glavi IX ORGANIZOVANjE RADA, RADNO VRIJEME I ŠTRAJK U ZDRAVSTVENOJ USTANOVI, član 80. je nejasan, čak smatramo da je neprimjenjiv. Na jedan čudan način zabranjuje „dopunski rad“, odnosno rad kod drugog poslodavca do polovine punog radnog vremena, jer postavlja uslov da se ne radi o obavljanju poslova iz člana 113. Zakona o radu- prčišćeni tekst (Službeni glasnik Republike Srpske, br. 55/07), a to znači da radnik ne može bez saglasnosti poslodavca obavljati poslove, djelatnost koje obavlja poslodavac. Doktor stomatologije, kod drugog poslodavca do polovine punog radnog vremena ne može i neće obavljati nikakve druge poslove do doktora stomatologije, a ne valjda poslove čišćenja ili održavanja ambulante.
Dakle, predlažemo da se ovaj član izmjeni ili u najgorem slučaju briše, jer je neprimjenjiv.
U glavi XI Zakona, propisuje se sertifikacija i akreditacija zdravstvenih ustanova.
Analizom do sad ponuđenih nacrta sertifikacionih standarda, u konkretnom slučaju stomatoloških ambulanti, konstatovali smo da preko 50% tih standarda stomatološke ambulante već praktikuju i unapređuju u svom radu duži niz godina. Preostali postotak standarda koje ocjenjujemo kao tehničke i administrativne prirode su irelevantni, samo opterećuju zdravstvenog radnika i zdravstvenog saradnika „administriranjem“, te im oduzima dragocjeno vrijeme za ličnu edukaciju i proučavanje i praćenje stručne literature i druge vidove unapređenja pružanja zdravstvenih usluga. Osim toga, sertifikacija dodatno finansijski opterećuje već enormno opterećene stomatološke ambulante. Mislimo da nije dobro da se u zdravstvenoj ustanovi razvija (insistira) ekonomsko-tržišna i komercijalna logika i praksa, a potiskuje klinička. Zdravstvene ustanove se pretvaraju u svoju suprotnost na štetu pacijenata i zdravstva u cjelini.
Predlažemo da se članovi 97-99. izmjene u smislu nalaženja drugih načina i metoda kojim bi se postigli ciljevi unapređenja kvaliteta zdravstvene zaštite koja se pruža u stomatološkim ambulantama, umjesto postojećih (sertifikacije). U tom pravcu, mišljenja smo, da saglasno članu 143. Zakona, kojim je propisano da ministar donosi pravilnike, u Pravilniku o minimalnim uslovima za otvaranje i početak rada zdravstvenih ustanova, u kojem su postavljeni visoki standardi u smislu obezbjeđenja potrebnog prostora, kadrova i opreme, da se propišu minimum standarda sigurnosti za stomatološke ambulante u pružanju zdravstvene zaštite.
Ukoliko se ocjeni da ovi prijedlozi nisu adekvatni, predlažemo da sertifikacija bude dobrovoljna, sad u početku, kao i akreditacija i da se vrši na zahtjev zdravstvene ustanove.
U glavi XII POSEBNE ODREDBE, član 107. propisuje u tački e) da se u „privatnim zdravstvenim ustanovama ne mogu pružati usluge iz hitne medicinske pomoći. Smatramo da se ovaj stav kosi sa članom 21. stav 2, gdje čak i svaki građanin ima obavezu pružanja prve pomoći u skladu sa svojim znanjem i vještinama. Stomatološka ambulanta na našim prostorima većinu svog vremena provodi upravo na pružanju hitne medicinske pomoći svojim pacijentima.
Dakle, predlažemo da se ova tačka člana 107. briše.
Takođe u članu 120. ne vidimo potrebu pribavljanja mišljenja ministarstva za svaku tehnologiju koju uvodi privatna zdravstvena ustanova, jer se tehnološke promjene u stomatologiji dešavaju često.
Na kraju, slobodni smo izraziti mišljenje na kaznene odredbe, propisane članom 138. u glavi XVI Zakona.
Najniža zaprijećena novčana kazna za pravno lice (pa i mala ambulanta sa 3 zaposlena radnika) je 10 000KM, a najviša 100 000KM. Ne ulazimo u analizu Zakona o prekršajima kao (lex generalis), ali ne vidimo logiku kažnjavanja za prekršaje ovim posebnim Zakonom (lex specialis-Zakon o zdravstvenoj zaštiti) tako drakonskim novčanim kaznama. Postavlja se pitanje, može li kazna po zakonu biti veće od vrijednosti zaštićenog dobra? Zaštićeno dobro, u konkretnom slučaju (zdravlje pacijenta i njegova prava). Vrlo teško je mjeriti, odnosno iskazivati vrijednost zaštićenog dobra, u konkretnom slučaju novčanim jedinicama, ali smatramo da visina novčane kazne ne može biti veća od 50% ili u krajnjem slučaju 100% vrijednosti zaštićenog dobra. Međutim, imamo dojam da su kazne propisane navedenim članom, višestruko nadmašile zaštićeno dobro, naročito tehničke i pravne prirode.
Slobodni smo konstatovati da zdravstveni radnici i zdravstveni saradnici nisu, kao ni zdravstvena ustanova, ničim i ni od koga zaštićeni ovim Zakonom.
Ukoliko Zakonodavni odbor Narodne Skupštine Republike Srpske, u skladu sa članom 192. Poslovnika Narodne Skupštine Republike Srpske-prečišćeni tekst (Službeni glasnik Republike Srpske br. 79/07) ocjeni ovu inicijativu osnovanom, u šta se nadamo, očekujemo da ćemo o tome biti obavješteni i da ćemo sa priređivačem Zakona – Ministarstvom zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, učestvovati u izradi izmjena i dopuna označenih članova.
S poštovanjem,
dr Slavko Pećanac
predsjednik Komore doktora stomatologije RS